短期醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)接長期用藥需求 “特藥險(xiǎn)”責(zé)任延續(xù)是一劑“妙藥”嗎？

每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜劉野    

近年來，健康險(xiǎn)市場(chǎng)需求旺盛，以“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”為代表的創(chuàng)新產(chǎn)品層出不窮。隨著電影《我不是藥神》熱映，民眾對(duì)癌癥及抗癌藥物的關(guān)注度迅速提高。相關(guān)險(xiǎn)企也抓住時(shí)機(jī)，對(duì)接抗癌特效藥的短期醫(yī)療險(xiǎn)種——“特藥險(xiǎn)”迅速被投放市場(chǎng)并取得了一定成功。

由于產(chǎn)品的關(guān)聯(lián)性，“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”大戶幾乎都有帶腫瘤特藥直付服務(wù)的新版本。截至目前，已有數(shù)十家保險(xiǎn)公司涉足特藥險(xiǎn)相關(guān)產(chǎn)品。據(jù)了解，目前特藥險(xiǎn)的行業(yè)出單量已達(dá)數(shù)百萬單，業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，這一解決了“癌癥高發(fā)與抗癌藥價(jià)格高企”矛盾的的高杠桿險(xiǎn)種，有望獲得巨大的市場(chǎng)空間。

“如果購買特藥險(xiǎn)之后確診癌癥需要用藥了，但是碰巧保險(xiǎn)又到期了，該怎么辦？”對(duì)于朋友圈最近出現(xiàn)的“網(wǎng)紅”特藥險(xiǎn)，消費(fèi)者小米提出了這樣的疑問。實(shí)際上，這樣的顧慮并不無道理，因癌癥本身的特殊性，其治療周期一般需要經(jīng)過手術(shù)、放療、化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療等相對(duì)較復(fù)雜的幾個(gè)過程，短短1年內(nèi)基本不可能完成全部治療的需求。

而從產(chǎn)品形態(tài)來看，目前市面上熱銷的20余款特藥險(xiǎn)期限均為一年，這與癌癥患者的實(shí)際用藥期存在不小的錯(cuò)配和缺口。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)這種情況，部分特藥險(xiǎn)通過約定，將用藥責(zé)任延續(xù)至確診后2到3年左右。然后對(duì)于本身是短期險(xiǎn)的特藥險(xiǎn)而言，雖然這不失為應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)位的一招“妙手”，但也可能就此埋下了理賠糾紛的隱患。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

一年期特藥險(xiǎn)的尷尬

2018年末，蔡女士申請(qǐng)了某保險(xiǎn)公司的特藥險(xiǎn)理賠服務(wù)。接到理賠申請(qǐng)后，為該產(chǎn)品提供特藥服務(wù)的第三方公司立即啟動(dòng)了醫(yī)學(xué)部專家審核。資料顯示，蔡女士確診為肺腺癌，IV期（晚期），基因檢測(cè)明確EGFR突變，19外顯子缺失。

一線治療給予特羅凱【1365元/盒（150mg*7片）】+貝伐珠單抗【1998元（100mg/4ml)】聯(lián)合用藥，3周方案（每3周一次），分別3盒特羅凱+10支貝伐珠單抗，3周的特藥費(fèi)用24075元，治療用藥12個(gè)月，合計(jì)385200元【特藥費(fèi)用24075*16（療程）】。經(jīng)審核，蔡女士的病癥與藥品處方符合理賠條件，可進(jìn)行特藥賠付。得益于特藥險(xiǎn)的增值服務(wù)，蔡女士除了享受到代送藥品上門的服務(wù)，還獲得第三方公司的用藥指導(dǎo)，并建立健康檔案、定期復(fù)診。

2019年10月，蔡女士復(fù)診，病灶增大超20%擬疾病進(jìn)展，檢測(cè)得T790M突變，二線治療給予泰瑞莎【15300元（80mg*30`s）】，治療用藥12個(gè)月,合計(jì)183600元【特藥費(fèi)用15300*12】。不過，由于前期投保的特藥險(xiǎn)僅保證確診起一年內(nèi)用藥，后續(xù)年份的藥費(fèi)就得不到保障。

思派健康產(chǎn)品總監(jiān)譚錦釗告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者：“特藥險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為1年，根據(jù)特藥險(xiǎn)理賠流程，患者需先經(jīng)確診并完成處方審核后，再獲取保障期內(nèi)的藥物。如果處方不符合用藥規(guī)范，會(huì)在一定程度上消耗寶貴的用藥時(shí)間。”

從統(tǒng)計(jì)來看，由于特藥險(xiǎn)上市時(shí)間較短，已產(chǎn)生的理賠案例十分有限，可供用于決策的參考性不足。熟悉特藥險(xiǎn)的業(yè)內(nèi)人士也表示，目前供需雙方的焦點(diǎn)矛盾在于現(xiàn)有的特藥險(xiǎn)產(chǎn)品大多僅提供一年的用藥保障，但很多患者從疾病確診到最終確定用藥需要一定的周期，再加上確定用藥，實(shí)際保障期間確實(shí)會(huì)打折扣。

據(jù)悉，目前已有不少經(jīng)營主體考慮到這種問題，通過約定額外提供2-3年的用藥保障，這在一定程度上“解決了產(chǎn)品保障期間與患者實(shí)際用藥期間錯(cuò)配的尷尬，幫助患者解決用藥困難。”

保障期間“1年”與“>1年”的共存

值得注意的是，這種約定的“提供2-3年的用藥保障”，所指并非特藥險(xiǎn)保險(xiǎn)期間，而是保險(xiǎn)公司的一個(gè)特殊針對(duì)性設(shè)計(jì)。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，目前市面上不少暢銷的特藥險(xiǎn)都在責(zé)任延續(xù)上另有約定。

如某款暢銷特藥險(xiǎn)條款規(guī)定，“被保險(xiǎn)人在本合同有效期間內(nèi)開始接受特定惡性腫瘤（無論一種或者多種）治療，到本合同期滿日仍未結(jié)束本次治療的，我們將繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的特定惡性腫瘤藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金，但最長不超過初次確診罹患特定惡性腫瘤（無論一種或者多種）之日起3年（含第3年）。”

“這種服務(wù)設(shè)計(jì)肯定是出于對(duì)消費(fèi)者保障權(quán)益的保護(hù)的。”一位壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品部人士在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示，這與保證續(xù)保性質(zhì)是不同的。他解釋稱，“用藥服務(wù)是一項(xiàng)服務(wù)，是明確載于條款中的，且有固定期限的，不是無限期保證的。成本實(shí)際上可以提前估算，對(duì)于行業(yè)是不存在經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的。”

不過，也有行業(yè)人士對(duì)此提出不同見解。一家中型壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)認(rèn)為：“特藥險(xiǎn)作為形態(tài)為一年的短期醫(yī)療險(xiǎn)，說明保障期間就是一年。對(duì)于消費(fèi)者來講，超過保險(xiǎn)期間的責(zé)任延續(xù)，實(shí)際上等同于保證續(xù)保，這超出了監(jiān)管部門對(duì)于短險(xiǎn)產(chǎn)品的定義。”

當(dāng)1年保障期間，和更長的承諾周期同時(shí)存在，消費(fèi)者的利益能否得到保障？上述人士認(rèn)為，“所謂的保障，實(shí)際上是一個(gè)法律的約定，也就是監(jiān)管的允許或認(rèn)可。從定義角度上來講，短期險(xiǎn)不應(yīng)存在一年期以上的承諾。”不過，基于保單合同本身應(yīng)屬于一個(gè)法定責(zé)任，該人士也肯定了這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)對(duì)于消費(fèi)者保護(hù)的積極意義。

然而，真的如保險(xiǎn)公司所言，延長短期險(xiǎn)的責(zé)任，就能解決“產(chǎn)品保障期間與患者實(shí)際用藥期間錯(cuò)配”的矛盾？特藥險(xiǎn)責(zé)任延續(xù)是一劑“妙藥”嗎？

保險(xiǎn)條款未明確“責(zé)任延續(xù)期限”

讓消費(fèi)者感到擔(dān)心的是，雖然宣傳頁面上承諾了更長周期的用藥保障，但部分特藥險(xiǎn)產(chǎn)品并未在保單條款中對(duì)此予以明確。

如復(fù)星聯(lián)合健康“藥神一號(hào)疾病保險(xiǎn)”在宣傳頁面上稱“確診初次發(fā)生特定惡性腫瘤，承諾次年仍可續(xù)保！”及“2年用藥保障，每年100萬元，可享高達(dá)200萬元保障！”等字樣，不過記者查閱其保險(xiǎn)條款僅找到“除另有約定外，本合同保險(xiǎn)期間為一年。”對(duì)于“2年用藥保障”事項(xiàng)未做出較為明確的闡述。

圖片來源：藥神一號(hào)疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳截圖

微保平臺(tái)銷售的泰康在線“藥神保”首頁顯示：“2年確診后免費(fèi)用藥”，在產(chǎn)品條款中，保障期間為1年，同時(shí)規(guī)定，“對(duì)保險(xiǎn)期間屆滿癌癥治療仍未結(jié)束的，除另有約定外，我們對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故繼續(xù)承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，并以初次確診罹患癌癥之日起一定時(shí)期為限。相關(guān)期限由您和我們協(xié)商確定并在保險(xiǎn)單中載明。”

對(duì)于合同外的承諾，會(huì)否埋下理賠糾紛的隱患？業(yè)內(nèi)人士對(duì)此有不同見解，有人認(rèn)為，作為行業(yè)的一項(xiàng)默認(rèn)性規(guī)定，無論是否在合同中明確說明，只要存在這一承諾，消費(fèi)者就有爭(zhēng)取理賠的依據(jù)。但也有人認(rèn)為，對(duì)于僅出現(xiàn)在宣傳手冊(cè)上的承諾，也曾有案例結(jié)果是“消費(fèi)者權(quán)益可能得不到保障”。

國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所教授朱俊生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“有些公司鑒于消費(fèi)者痛點(diǎn)做了一些條款的優(yōu)化，比方說實(shí)際保障約定為確診之后的2-3年，在某種程度上帶有保證的屬性。”這種對(duì)于保單合同以外的延期用藥保證，其認(rèn)為不會(huì)也不應(yīng)該降低有效性。

“這背后其實(shí)折射出一個(gè)監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)關(guān)注的問題——中國商業(yè)健康險(xiǎn)的一些規(guī)則是不是要重新做一些討論？比方說保證續(xù)保問題正是消費(fèi)者最大的一個(gè)訴求。”朱俊生說。

華泰財(cái)險(xiǎn)健康業(yè)務(wù)部總經(jīng)理伍巖表示：“我國健康險(xiǎn)發(fā)展歷史較短，保險(xiǎn)業(yè)者也正在前進(jìn)中不斷摸索來完善產(chǎn)品，出于對(duì)被保險(xiǎn)人本身保障利益的考量，保險(xiǎn)公司也希望客戶在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)確診罹患的癌癥可以得到足療程的科學(xué)治療效果。同時(shí)，希望監(jiān)管部門也可以給予更多的政策扶持，促使健康險(xiǎn)發(fā)展的更好，可以給到客戶更好的健康保障。”