綏佳線一列車與作業(yè)人員相撞致6人遇難 事故調(diào)查處理情況公布

2024年6月4日1時54分，42109次貨運列車運行至黑龍江省佳木斯市境內(nèi)綏佳線湯原站330公里599米處，與正在進行線路整理作業(yè)人員相撞，造成6人死亡，構成鐵路交通較大事故。

7月31日，國家鐵路局發(fā)布綏佳線42109次貨運列車與作業(yè)人員相撞鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告。依據(jù)《鐵路交通事故應急救援和調(diào)查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條、第六十八條之規(guī)定，該事故是一起責任鐵路交通較大事故。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十四條、第六十八條、七十一條之規(guī)定，認定中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段負該起事故的主要責任，中鐵二十三局集團第二工程有限公司負該起事故的次要責任；追究中國鐵路哈爾濱局集團有限公司佳木斯工務段管理責任。

事故概況：

2024年6月4日1時25分，哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某組織3名安全防護員（勞務人員）、14名作業(yè)人員（勞務人員）到達湯原站內(nèi)綏佳上行線330公里700米封閉網(wǎng)內(nèi)路肩處等候施工作業(yè)；1時45分接到施工封鎖命令通知后，錯認作業(yè)位置，作業(yè)組19人越過上行線路，在未封鎖的下行線上道進行線路整理作業(yè)。

1時54分28秒，由南岔開往佳木斯站的42109次貨運列車以75公里/小時的速度通過湯原站Ⅰ道，司機發(fā)現(xiàn)運行前方線路有作業(yè)人員后采取緊急制動措施。1時54分31秒，列車在制動過程中在330公里599米處與正在作業(yè)的人員相撞，造成6人死亡。

事故發(fā)生后，沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)有關法律法規(guī)組織成立事故調(diào)查組，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關單位情況，認定了事故的性質(zhì)、責任，提出了事故整改和防范措施建議。

事故原因:

1.直接原因

錯認施工作業(yè)位置。哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某，安全防護員王某某、李某某、張某某違反《安全生產(chǎn)法》《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》《普速鐵路工務安全規(guī)則》等法律法規(guī)和鐵路安全生產(chǎn)規(guī)章制度，沒有落實崗位安全責任，在跨越上行線路時未與駐站聯(lián)絡員進行聯(lián)系確認，在未辨別線路行別、未確認作業(yè)位置的情況下違規(guī)組織、帶領作業(yè)人員違章上道。

誤判列車運行線路行別。哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某違反規(guī)定，未督促安全防護員認真瞭望，對安全防護員站位不當問題未及時糾正；安全防護員王某某、李某某、張某某違反《普速鐵路工務安全規(guī)則》規(guī)定，盲目認為作業(yè)組處于已封鎖的線路，未堅持認真瞭望，未認真確認所在線路的列車運行情況。

施工作業(yè)管理缺失。中鐵二十三局集團第二工程有限公司未按照合同約定指派安全管理人員組織施工作業(yè)，未將施工作業(yè)內(nèi)容、范圍和注意事項傳達到每名從業(yè)人員，未在作業(yè)前組織勞務人員進行分工。

2.管理原因

施工負責人責任不落實。施工負責人機械化清篩一車間副主任劉某某違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，未落實對施工作業(yè)全面負責的安全生產(chǎn)職責，未認真履行施工現(xiàn)場組織指揮職責。

哈爾濱工務機械段施工組織混亂。變更事發(fā)當日的施工日計劃和作業(yè)內(nèi)容后，未研判安全風險，未制定管控措施，在線路設備不熟悉的地段作業(yè)，施工作業(yè)方案中缺失上下道位置、跨線位置等關鍵內(nèi)容，不認真組織召開安全技術交底會和施工點前布置會，施工安全交底不徹底，送培并安排不符合任職資格的勞務人員擔任安全防護員，作業(yè)現(xiàn)場失管失控。

中鐵二十三局集團第二工程有限公司不履行職責。未認真執(zhí)行相關法律規(guī)定和合同約定，違反《國鐵集團鐵路營業(yè)線施工管理辦法》（鐵調(diào)〔2021〕160號）第一百一十七條之規(guī)定，違規(guī)轉包且未落實對勞務人員的安全生產(chǎn)教育培訓和管理職責。

佳木斯工務段營業(yè)線施工監(jiān)護責任未落實。沒有委派熟悉業(yè)務的人員對施工涉及行車安全的各方面實行全程監(jiān)督檢查，未安排人員對發(fā)生事故的作業(yè)班組進行施工監(jiān)護。

責任認定:

（一）追究刑事責任的人員（4人）：

施工負責人機械化清篩一車間副主任劉某某，清篩一組班長薛某，安全防護員李某某、張某某，已被公安機關依法執(zhí)行逮捕。

鑒于工長溫某某、安全防護員王某某在事故中遇難，免于追究責任。

（二）給予行政處分人員（21人）

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司黨委副書記、董事、總經(jīng)理行政記過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司黨委委員、副總經(jīng)理（分管工電供）行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段段長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段黨委書記行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段主管生產(chǎn)副段長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段主管安全副段長免職、行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部主任免職、行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部副主任免職、行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間主任行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間支部書記行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段機械化清篩一車間主管清篩副主任行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段技術科科長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段安全科科長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段技術科工程師行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司哈爾濱工務機械段安全科工程師行政記大過處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部施工科科長行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司工務部安全道口科副科長（科長空缺）行政撤職處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司佳木斯工務段普速維修副段長行政警告處分。

中國鐵路哈爾濱局集團有限公司建設部主管工程管理副主任行政警告處分。

中鐵二十三局集團第二工程有限公司副總經(jīng)理行政警告處分。

中鐵二十三局集團第二工程有限公司總經(jīng)理助理兼項目經(jīng)理行政記過處分。