獨家｜陜西省友誼醫院騙取醫保基金追蹤調查： 全面整改，終止“血透”醫保服務，300多名透析病人下月完成分流

每經記者｜任鋼  淡忠奎    每經實習記者｜肖婷婷    每經編輯｜畢華章

從陜西省友誼醫院(現已更名為西安醫學院第三附屬醫院，以下簡稱西醫三附院）門診部進去，順著箭頭指引，在住院部的樓后就能找到該院的血液凈化科。

1月14日下午兩點多鐘，二層的候診區已經坐滿了等候的患者及家屬。他們中已經有人知曉了西醫三附院血液凈化科騙取國家醫保基金的新聞。

兩天前，1月12日下午，中國政府網通報了該院在血液透析檢查中，通過虛記患者透析次數等方式騙取國家醫?；鹨皇隆?/p>

通報顯示，國家醫保局接到國辦督查室轉送的問題線索后，立即責成陜西省醫保局、西安市醫保局進行核查辦理。

西安市醫保局已責令該院全面整改，終止血液透析醫保服務項目，緩付醫保費用3個月，追回違規費用703.58萬元。

圖片來源：每經實習記者 肖婷婷 攝

《每日經濟新聞》記者實地探訪了西醫三附院，該院宣傳科工作人員向記者表示，違規費用已全部退返醫保經辦中心。目前，血液凈化科已經不再接受新病人，現存300多位血液透析病人正在妥善安置中，2月底前將完成分流工作。

西醫三附院：整改、審計，確保不觸醫保政策紅線

西醫三附院建于1953年。 2019年12月由原陜西省友誼醫院整體劃轉成為西安醫學院直屬第三附屬醫院，并更名。

西醫三附院的血液凈化科就位于該院住院部樓后的一棟四層樓里，一二三層都是血液凈化科的科室，第四層是西醫三附院院長辦公室。

在過去的5天時間里，這里成為該院的輿論核心。

1月12日，中國政府網通報了陜西省友誼醫院（西醫三附院）在血液透析檢查中，通過虛記患者透析次數等方式騙取國家醫?；鹨皇?。

經核查，2018年1月至2020年6月，該院在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規金額302.21萬元。

此外，經進一步對該院醫保工作進行檢查，發現該院還存在串換收費、不合理收費、不合理檢查等相關問題，涉及違規金額401.37萬元。

針對督查發現的問題，西安市醫保局約談了醫院主要負責人及相關科室負責人，并責令醫院全面整改，終止該院血液透析醫保服務項目，緩付該院醫保費用3個月，追回違規費用703.58萬元，同時將部分問題線索移交有關部門進一步調查處理。

《每日經濟新聞》記者從西安三附院獨家獲悉，早在1月10日，該院就接到了西安市醫保經辦中心《關于陜西省友誼醫院違反醫療保險政策規定的處理決定》，該院主要領導及科室負責人接受了西安市醫保局約談。

約談當天，該院院長、書記即召集相關人員召開了緊急專題會議，要求涉事科室拿出整改措施，糾正違規行為，同時責成血液凈化室妥善安置患者，2月底前完成分流工作。

該院宣傳科工作人員解釋，因為有300多位透析患者長期在該院接受治療，妥善安置需要較長時間，故延長到2月底前。

此外，該院還在1月11日召開了全院中層管理干部會議，通報市醫保局處理決定，要求全院各科室以此為戒，規范醫保管理，堅決杜絕違規事件再次發生。同時，責成財務科立即向醫保經辦中心退返違規資金。

1月13日，西醫三附院又召開班子專題會議，研究關于進一步加強醫院醫保管理工作實施方案，決定成立以院長為組長、分管院長為副組長、相關職能部門參與的自查專班，對全院醫保工作進行再自查、再規范、再提升，確保全院各科室不觸醫保政策紅線。

同時，請示上級對涉事科室進行內部審計，并根據結論進一步問責處理。

“過去從來沒有出現過類似問題。就是因為這個事情，我們全院要進行大整改，舉一反三。”前述工作人員說。

透析患者：目前血液透析可以正常開展

1月14日，下午三點左右，西醫三附院的血液凈化科二樓坐滿了等候的患者及家屬，而在推拉門之后，則躺著當日科室的第二波血液透析病人。

血液透析通過將體內血液引流至體外，在透析器中過濾后，從而清除體內的代謝廢物和多余的水分、維持電解質和酸堿平衡，是不少慢性腎功能衰竭患者“不得不”選擇的治療方式。

在與《每日經濟新聞》記者的交談時，個別候診患者表示，對于該院違規事項已有所耳聞，目前該院血液透析項目依舊可以正常開展，而且患者并不少。

顯然，醫院對患者的分流之舉，還未完全通知到患者。

有患者介紹道，該院的血液透析服務“三班倒”，第一波患者是從早上七點半開始，第二波是在一點左右，第三波在六點左右。

每次透析，大概持續4個小時，這對患者的體力消耗很大。因此不少醫院都會有配套的福利，如車接車送等。

在西醫三附院官網上，2016年創建的血液凈化科介紹欄中顯示，考慮到患者透析治療后身體的不適，醫院配備專車接送患者，同時為患者治療途中免費供應營養餐。

對于西醫三附院來說，這樣的福利此前一直都有，但是從去年（2020年）11月份開始，“全部福利都停止了。”有患者稱。

對于“緩付醫保費用3個月”這一整改要求產生的影響，幾位患者均表示，“目前沒有感覺到，該項目開支依舊可以用醫保報銷。”

而對于醫院本身來說，緩付醫保基金，一定程度上會影響到醫院的資金回籠,從而加大資金周轉壓力。

該院血透科一位醫生向記者稱，“二月底之前，‘老病人’都可以做透析，‘新病人’接受與否，還不清楚。”

對于陳粒（化名）來說，一個月需進行近十次的血透，每次的血透費用是475元（不含配套藥物）。根據現行政策，城鎮居民能報銷的比例達60%，職工醫保則能報銷90%，能緩解不少壓力。

前述工作人員對記者表示，在國家提高醫保報銷比例之前，這部分患者的負擔很重，一般家庭承擔不起。而病患程度更嚴重的尿毒癥這一群體，基本上是不能從事重體力勞動。

曾經一段時間，尿毒癥被認為是一種“富貴病”，動輒上萬的透析費用壓垮了不少家庭。而隨著納入醫保并不斷提高報銷比重，減輕了患者不少壓力。

2012年8月，六部委共同發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，推出大病保險，并將終末期腎病納入大病保險補償政策，實際自付部分報銷比例不低于50%。

2014年，國務院醫改辦發布加快推進城鄉居民大病保險工作的通知，全面開展城鄉居民大病保險試點工作。納入大病保障體系后，終末期腎病的報銷比例能達到90%。

如今，不少三甲醫院的血液透析室床位人滿為患，出院一個才能進一個。

陳粒此前是在一家西安三甲醫院住院，但是血液透析室的床位根本排不進去，“聽說這里有床位，我上午出院，下午就聯系轉到西醫三附院。”

“對于我們患者來說，一個月可能要做十次透析，醫院離家近，透析效果好，這兩點最重要，頻繁更換定點醫院不是一件好事。”其中一位患者表示。

亟待補缺：“血透騙保”緣何成高發區？

此次，西醫三附院出現騙取醫?；鹨皇?，令大眾視野也聚焦于“血透騙保”這一違規“高發區”。

例如，2020年初，山東省東阿三鶴血液透析中心就因欺詐手段騙保被罰。2020年中旬，國家醫保局通報5起騙取醫?；鸢钢?，廣東海豐縣彭湃紀念醫院城東分院，就因存在超出登記范圍開展血液透析診療活動等違規事實，處以兩倍罰款70多萬元，并責令退回醫?；?05萬元左右。

“血透騙保”緣何成為高發區？

從全國來看，進行血液透析治療的患者數量不在少數，市場規模較大。首創證券研報認為，我國終末期腎病(ESRD)患者超過300萬人，每年新增10-15萬患者；根據全國血液透析病例信息登記系統數據，2019年血液透析治療的患者約63.27萬人，這個數據還在逐年增加中。

前瞻產業研究院曾有報告顯示，根據醫療機械研究院推算，預計到2020年我國血透患者數量達到83萬人，按照人均每周透析2.5次，年均透析130次，每次透析的價格為240元推算，2020年我國血透市場規模約為259億元。按照同樣的思路推算，預測到2025年我國血透市場規模將達到343億元。

另一方面，現有的監管漏洞也讓不法分子鉆了空子。

清華大學公共管理學院教授、博士生導師楊燕綏在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，以前住院部的醫保管理才是監管的重頭戲，而在門診監控和管理上存在疏漏。但隨著門診醫療被納入醫保且報銷比例不斷提高，曾經的監管盲點逐漸暴露。

“血透騙保”就是在這樣的背景下逐漸被大家所關注。

“比起其他的醫保項目，血透單次收費高，頻次較高且患者來源穩定。這樣的特性也成為它日后頻頻違規的基礎之一。”京師天霜律師事務所醫藥律師艾清向記者表示。

北京鼎臣醫藥管理咨詢中心負責人史立臣也向記者坦言，血透這一項目，從技術上來看并不復雜。雖然各院對于血透項目的開展有一些資質要求，但是門檻并不高，“比較容易操作。”

但是與醫保相關的違法違規行為，不只出現在血透項目上，并且醫院騙保案的原因也是多方面的。

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院副院長陶紅兵認為，實際上醫療行為有多方面都可能存在這種不規范的現象。過去都是按醫療服務項目付費，一定程度上醫生的醫囑決定了費用的多少。再加之，監管非常復雜，首先是醫療服務的過程非常復雜并存在不確定性，還涉及醫保誠信體系建設、監管手段以及懲戒制度等等諸多方面，在某些監管不到位的情況下，就可能發生騙?，F象。

強力打擊：陜西2019年追回資金約2.5億元

對這一領域，監管部門也頗為重視。

此前，西安市曾進行了一場“血液透析”騙保專項排查。

2020年9月4日下午，西安市醫保局召開全市“血液透析”定點醫療機構專項檢查治理工作部署會，全市開展“血液透析”的56家定點醫療機構全部參會。

會議明確，從2020年9月起，利用3個月時間，在西安全市范圍內開展“血液透析”騙保專項治理行動，重點整治“血液透析”診療中出現的騙取醫?；鹦袨?，確保醫保基金合理合規使用，維護基金安全。

而時間更早前，陜西省還開展了一場覆蓋范圍頗廣，打擊騙保的專項治理行動。

2019年11月21日，陜西省開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動方案，對定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員、執業醫師等進行全覆蓋的大排查。

按照陜西省醫保局公布的《2019陜西醫療保障事業發展統計快報》，當年共查處違法違規違約醫藥機構5694家，處理違法違規參保人員206人，全年共追回資金2.49億元；此外，在配合國家飛行檢查組對陜西省7家醫療機構開展現場核查中，共計查出違規金額1.76億元。

西安市在醫療保險基金監管方面，全年總共追回醫?；穑ê幜P）8997.07萬元。全市查處違法違規違約醫藥機構357家，其中解除醫保協議102家、暫停醫保協議227家，行政處罰28家；處理違法違規參保人員43人，暫停結算7人，移交司法機關1人。

2019年兩會期間，國家醫保局局長胡靜林曾表示，要把打擊欺詐騙保作為醫保工作頭等大事，使醫保監管制度長出“牙齒”帶上“電”，絕不讓醫?；鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”。

史立臣表示，目前來看，各省市對騙保行為的處罰力度還是太輕。“罰款也應當從大而化之的醫院指向，落實到違規個人。比如，某醫院一旦發生騙保行為，相關科室主任及醫生，吊銷從業執照；根據騙保金額，量刑處理等，才會產生震懾力。”

醫保部分與醫療機構處方數據的信息不對稱，也是騙保行為屢禁不止的重要原因之一。

對此，史立臣建議，各醫院應當通過醫療監管大數據分析系統，對醫療費用的各項指標進行實時監控。

這也是近年來各醫院在努力的一大方向，此前，沈陽、湖北、山東等省市已紛紛試水。

陶紅兵表示，現在支付方式正在發生變化，對住院病人實行DRG（按疾病診斷相關分組）支付，可以促進醫生控制醫療成本，但也需要加強對分解住院、患者診斷和病案編碼的規范管理，否則也可能會有相應的問題。

對于西醫三附院來說，騙保事件并未結束。關于此事的部分問題線索，西安市醫保局已移交有關部門進一步調查處理。而該院各個科室也在進行大整改。

段和段（西安）律師事務所高級合伙人、律師高艷表示，涉事醫院及相關責任人，不但面臨行政處罰（包括罰款、責令停業整頓、吊銷執業資格等），而且因屬于騙取公私財物行為，可能已涉嫌詐騙。

她表示，“該騙保案如為集體決策，最終經審判程序認定構成單位詐騙罪，單位將被判處罰金，單位相關責任人將被判處刑罰，依據犯罪情形最高可能被判處無期徒刑。”