蔡江南：醫保改革勢在必行，支付方式改革是重要方向

每經記者 金喆    每經編輯 張海妮    

上海創奇健康發展研究院創始人和執行理事長蔡江南。圖片來源：受訪者供圖

隨著新醫改進入第12個年頭，今年3月國家出臺《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），對新一輪醫保改革的方向和目標提出更明確的要求。

基本醫療保險從“無”到“有”，如今又將從“有”到“更好”，醫保改革改在何處，當下又面臨哪些困難和挑戰？在可以預見的將來，醫保、醫院、病人和醫藥企業四個利益相關方是否能實現共贏？

上海創奇健康發展研究院創始人和執行理事長蔡江南接受《每日經濟新聞》記者專訪時表示，這個《意見》很重要，對下一步醫保改革方向提出綱領性和建設性的意見。目前來看，醫保改革面臨的困難和挑戰分為兩類：一是醫保資金的總量問題；二是醫保資金使用的結構問題。

醫保改革勢在必行 

自1998年職工醫保改革以來，我國醫保制度20年來完成了從“公費”到“繳費”的制度轉軌，已建立了世界上規模最大的基本醫療保障網。最新數據統計顯示，全國基本醫療保險參保人數超過13.5億人，覆蓋面穩定在95%以上。

隨著我國面臨人口老齡化、慢病化等新挑戰，目前的醫保改革也面臨新的挑戰和困難，醫療保障領域發展不平衡、不充分的問題逐步顯現。當前無論職工醫保還是城鄉居民醫保，都存在繳費責任失衡的問題，從而使得醫保“福利”色彩過重，偏離“保險”屬性。

蔡江南指出，隨著人口老齡化、現代醫療技術進步，新的藥品、器械進入醫保目錄，都對醫保經費總量帶來壓力。另外，現在要把新農合和城鎮居民醫保整合，未來還要向城市職工醫保整合，提高醫保報銷水平，這些政策上的改進帶來了醫保費用上漲的壓力。

他進一步指出，隨著新藥評審速度加快，醫保目錄更新的速度從五年一調整到每年一調整，都會造成醫保支付壓力越來越大。但醫保也在騰籠換鳥，通過帶量采購把仿制藥的價格壓下來，把效果不好、價值不高的藥換出去。

蔡江南此前也提到，我國的醫保改革從原來的1.0版過渡到了2.0版。1.0版就是控制總量，達到平衡，目前來看全國不同地區情況不同，很多地區醫保的總盤子開始穿底。這當中有一個結構問題，就是個人賬戶有很多結余，但是在統收賬戶中很多地方已經用完，所以1.0版本就是被動地控制數量，相當于管賬的人。

“其實我們已經看到全國很多地方的醫保經費非常緊張，有些已經開始入不敷出，城市職工醫保分統收賬戶和個人賬戶，很多地方統收賬戶的錢已經用完了，不夠了，但個人賬戶的又不能隨便使用，怎么讓這兩塊結構更合理，創造性地使用，每個地方有不同的做法。”蔡江南如此表示。

支付方式改革是醫保改革的重要內容 

《意見》指出，新一輪醫保改革的目標是：加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。

而在蔡江南看來，醫保改革方向中，支付方式改革是很重要的一塊內容。他指出，長期以來，對醫療的支付方式是對每一項具體的服務和產品進行支付，例如，檢查、治療、用藥、耗材等每一項治療手段和服務，就是按項目付費的支付方式。醫保支付的改革就是讓醫療提供方承擔一定的財務風險，讓醫療提供方的激勵與醫保支付方的激勵協調起來。

“在住院治療上，可以按住院天數支付、按一次住院的疾病類型種類支付；在門診治療上，按人頭支付、按疾病類型支付等；也可以針對某些醫療機構、醫療集團、地區進行打包總額支付。”蔡江南認為，醫保支付方式改革的方向是根據醫療服務的技術和藥品的價值、性價比來支付，既考慮它的質量和效果，也得考慮它的成本。

另一方面，確保醫療服務質量也是醫保改革能否成功的重要條件。蔡江南指出，醫院在保證醫療質量的前提下，避免過度治療，節約的醫療費用可以留用。醫保支付方也由此得到了費用節省。病人避免了過度治療，同時沒有犧牲醫療質量。在保證醫療質量的前提下，醫院選擇使用費用更低的治療手段，包括藥品、耗材、檢查等。這樣提供性價比高的醫療產品的企業成為贏家，而性價比低的企業就會被淘汰出局。

但他也強調，改善醫療服務有兩個重要方面：一是加強對醫生護士專業人員的重視，現在的醫務人員的陽光收入仍然低于市場合理水平，不陽光的收入正在減少，而陽光收入的提高卻還沒有跟上；另一方面醫療服務價格要有合理的定價機制，要考慮供求雙方。

蔡江南還提到，目前醫療服務體系是倒過來的金字塔結構，基層缺乏好的人才，好人才去了基層收入補償更低，使得大家不愿意去基層，這就導致大量病人大病小病都往大醫院跑，對醫療體驗、服務質量都會帶來影響，這是中國醫療服務體系亟待解決的問題。